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Factura Médica Sorpresa y Mediación de Reclamaciones

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Meditación para reclamaciones de proveedores de atención médica fuera de la red

Si tiene una disputa acerca de una factura pendiente que recibió de un proveedor de atención médica fuera de la red, puede ser elegible para que su disputa sea resuelta a través de la mediación. Su participación es voluntaria. Si elige la mediación, su médico fuera de la red y su plan de atención médica se reunirán para discutir la factura pendiente. Si la mediación no tiene éxito, también puede ser capaz de resolver la disputa en el tribunal.

Elegibilidad de Mediación

Usted puede solicitar mediación si su reclamo cumple con los criterios de elegibilidad:

  • Usted tiene cobertura a través de un plan asegurado de organización de proveedores preferenciales (PPO) o tiene cobertura a través del Sistema de Retiro de Empleados de Texas (ERS). Este programa no se aplica a los planes ERISA autofinanciados, planes de indemnización, Medicare y Medicaid.
  • Su reclamo es para un servicio médico o suministro proporcionado por un médico fuera del hospital de la red (como un radiólogo, un anestesiólogo, un patólogo, un médico del departamento de emergencias o un neonatólogo). Para los servicios prestados en o después del 1 de septiembre de 2015, la mediación también está disponible para los servicios prestados por un cirujano asistente.
  • Se le proporcionó un servicio o suministro médico en un hospital que es un proveedor preferido bajo su plan de beneficios de proveedor preferido
  • La cantidad que usted debe al médico del hospital por servicios prestados antes del 1 de septiembre de 2015, (sin incluir copagos, deducibles, coseguro y cantidades pagadas directamente por el asegurador o el administrador) es de más de $ 1,000. Para los servicios prestados a partir del 1 de septiembre de 2015, este umbral se reduce a $ 500.

Si usted es elegible, puede solicitar mediación completando y enviando la Health Insurance Mediation and Authorization Request Form 

Cómo funciona la mediación

Dentro de los 30 días de su solicitud de mediación, las partes deben participar en una conferencia telefónica informal. El transportista le dirá cuando ocurrirá esto. Usted puede solicitar que las reclamaciones adicionales que involucren al mismo médico y el mismo operador sean mediadas, pero las otras partes no están obligadas a estar de acuerdo.

La conferencia de mediación real se llevará a cabo dentro de los 180 días de su solicitud de mediación. Usted tiene derecho a un mediador nombrado por la Oficina Estatal de Audiencias Administrativas, o las partes pueden acordar por unanimidad usar un mediador diferente. El transportista y el médico pagarán la mitad de los honorarios del mediador.

Usted no está obligado a asistir a la mediación real, que debe celebrarse en el condado donde se prestaron los servicios. Su médico y su proveedor discutirán la resolución sin importar si usted asiste. También puede elegir que un representante asista con usted o en su lugar.

Si usted elige asistir, usted tendrá la oportunidad de declarar su posición. Una mediación no puede durar más de cuatro horas a menos que el proveedor y el transportista acepten mediar por más tiempo.

Las partes no están obligadas a llegar a un acuerdo en la mediación, pero si no se llega a un acuerdo, la cuestión puede ser remitida a un juez especial para su resolución. Solicitar la mediación no limita su capacidad de llevar el asunto a los tribunales.

Mediar un reclamo no significa que usted ya no es responsable de ningún pago. En su lugar, el objetivo de la mediación es llegar a un acuerdo entre usted, su médico y el transportista en cuanto a la cantidad cobrada por el médico, la cantidad pagada por el transportista al médico y la cantidad pagada por usted al médico.

Una vez que su médico haya recibido notificación de que ha solicitado la mediación, su médico no puede tratar de cobrar ningún pago (excepto los copagos, deducibles y coseguro) hasta que finalice la mediación o se retire la solicitud de mediación.

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