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Cómo lidiar con las denegaciones o las reducciones de los servicios de Medicaid

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He escuchado del proveedor de servicios de mi hijo que los servicios de Medicaid de mi hijo están siendo negados o reducidos. ¿Se supone que debo obtener algo por escrito de la organización de cuidado administrado de Medicaid de mi hijo (MCO) sobre esto?

Sí, de acuerdo con la ley estatal y federal de Medicaid, el MCO debe enviar una notificación por escrito de una denegación o reducción de servicios a usted ya su hijo.

He recibido una carta de denegación por correo de la MCO sobre una negación o reducción en los servicios de mi hijo. ¿Tengo el derecho de impugnar la decisión de negación o reducción del MCO?

Sí, usted tiene el derecho de impugnar la decisión del MCO de negar o reducir los servicios de su hijo. Puede solicitar una apelación o una audiencia imparcial de Medicaid.

¿Cuál es la diferencia entre una apelación y una audiencia justa de Medicaid?

Una apelación es un proceso dentro de la MCO donde otro médico (no involucrado con la decisión inicial de negación o reducción) revisa la decisión para determinar si esa decisión de negación o reducción es correcta. Por el contrario, una audiencia imparcial de Medicaid es un proceso administrativo en el cual un oficial de audiencias imparcial en la división legal de la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (THHSC) oirá evidencia de ambas partes (frecuentemente Por teléfono en una fecha programada) y tomar una decisión sobre si la determinación del MCO de negar o reducir los servicios era correcta y basada en la política de Medicaid.

Si mi hijo estaba recibiendo el servicio que ahora está siendo negado o reducido, mi hijo puede continuar recibiendo ese servicio durante una apelación o una audiencia justa de Medicaid

Por lo general, sí. Si se solicita una apelación o una audiencia imparcial de Medicaid dentro de los 10 días de la fecha propuesta de denegación o reducción, o la fecha de la carta de denegación, el MCO debe continuar autorizando los servicios en el nivel de pre-negación o reducción. Esto se denomina "continuación de servicios" en espera del resultado de la apelación o audiencia imparcial.

¿Qué sucede con los servicios de mi hijo si no apelo dentro de los 10 días de la fecha de acción propuesta o la fecha de la carta de denegación? ¿Pierdo el derecho a una apelación oa una audiencia justa de Medicaid?

Si pierde el plazo de 10 días para mantener la continuación de los servicios, los servicios de su hijo serán denegados o reducidos de acuerdo con la carta de denegación. Sin embargo, todavía puede solicitar una apelación o una audiencia imparcial de Medicaid dentro de los 90 días de la fecha o fecha de la acción propuesta de la carta de denegación.

He pedido una apelación o una audiencia imparcial de Medicaid, pero ¿qué hago ahora?

No tienes que hacerlo solo. Si bien no ayudamos con el proceso de apelación interna en el MCO, todavía podemos proporcionar asesoramiento sobre qué hacer durante ese proceso. Además, aunque el proceso de audiencia imparcial de Medicaid está diseñado para ser informal, puede ser intimidante. Disability Rights Texas (DRTx) puede ser capaz de ayudar. Si nuestros abogados tienen los recursos, pueden investigar el caso de su hijo y pueden ser capaces de representar a su hijo en una audiencia justa de Medicaid. Para obtener más información y abrir un expediente para su hijo en DRTx, llame a nuestra línea de admisión al 1-800-252-9108.